Información e instrucciones sobre Decisiones relacionadas con el Cuidado de la Salud y Asuntos Finales.
____________________________________________________
Nombre Fecha
___________________________________________________
Dirección
__________________________________________________
Número de Seguro Social
____Si ____No He preparado un poder legal con mi representante legal sobre Decisiones en el Cuidado de la Salud.
____Si ____No He llenado formatos para ser un donador de órganos.
Una copia de mi poder legal y/o formato de donador de órganos se localiza en:
___________________________________________________
Solicito que la Sociedad Religiosa de los Amigos lleve a cabo lo siguiente a mi muerte:
____________________________________________________
La información abajo puede ayudar a la Sociedad de los Amigos a llevar a cabo mis deseos.
1. Personas a quienes notificar a la brevedad posible (pariente más cercano, albacea etc.):
_____________________________________________________
Nombre Número de Teléfono
______________________________________________________
Dirección Parentesco
______________________________________________________
Nombre Número de Teléfono
______________________________________________________
Dirección Parentesco
2. Miembro de la Sociedad Memorial
______________________________________________________
Dirección
______________________________________________________
Teléfono
______________________________________________________
Localización del contrato
3. Disposición del cuerpo
______________________________________________________
Entierro Cremación Investigación Médica
Lugar de preferencia para la disposición de las cenizas:
______________________________________________________
Cementerio de preferencia:
______________________________________________________
Espacio común Espacio familiar
______________________________________________________
Localización de las escrituras
______________________________________________________
Localización de los documentos de cesión
_____________________________________________________
Servicios funerarios de preferencia
4. Seguro de entierro.
___________________________________________________
Compañía de Seguros Número de Póliza
Si no hay seguro, los costos serán cubiertos como sigue:
______________________________________________________
5. Servicios deseados y quién deberá conducir esos servicios:
______________________________________________________
Reunión Memorial para Adoración Peticiones Especiales
6. Se aceptan flores_____
______________________________________________________
Dónde
En vez de flores, pueden hacerse contribuciones a:
_____________________________________________________
7. Instrucciones especiales si la muerte ocurre lejos de casa:
______________________________________________________
8. Mi testamento y/u otros documentos legales se localizan en:
______________________________________________________
9. Si no hay padres sobrevivientes, instrucciones para el cuidado de hijos menores.
10. Información para el certificado de defunción (debe concordar con los registros legales y con las pólizas.)
____________________________________________________
Nombre legal completo
____________________________________________________
Dirección actual
____________________________________________________
Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Ciudadanía
_____________________________________________________
Ocupación Empresa donde trabaja
_____________________________________________________
Puesto Dirección
______________________________________________________
Nombre completo del padre Nombre completo de la madre
______________________________________________________
Recibido para reunión Fecha
______________________________________________________
Firma
Información e instrucciones sobre Decisiones relacionadas con el Cuidado de la Salud y Asuntos Finales.
____________________________________________________
Nombre Fecha
___________________________________________________
Dirección
__________________________________________________
Número de Seguro Social
____Si ____No He preparado un poder legal con mi representante legal sobre Decisiones en el Cuidado de la Salud.
____Si ____No He llenado formatos para ser un donador de órganos.
Una copia de mi poder legal y/o formato de donador de órganos se localiza en:
___________________________________________________
Solicito que la Sociedad Religiosa de los Amigos lleve a cabo lo siguiente a mi muerte:
____________________________________________________
La información abajo puede ayudar a la Sociedad de los Amigos a llevar a cabo mis deseos.
1. Personas a quienes notificar a la brevedad posible (pariente más cercano, albacea etc.):
_____________________________________________________
Nombre Número de Teléfono
______________________________________________________
Dirección Parentesco
______________________________________________________
Nombre Número de Teléfono
______________________________________________________
Dirección Parentesco
2. Miembro de la Sociedad Memorial
______________________________________________________
Dirección
______________________________________________________
Teléfono
______________________________________________________
Localización del contrato
3. Disposición del cuerpo
______________________________________________________
Entierro Cremación Investigación Médica
Lugar de preferencia para la disposición de las cenizas:
______________________________________________________
Cementerio de preferencia:
______________________________________________________
Espacio común Espacio familiar
______________________________________________________
Localización de las escrituras
______________________________________________________
Localización de los documentos de cesión
_____________________________________________________
Servicios funerarios de preferencia
4. Seguro de entierro.
___________________________________________________
Compañía de Seguros Número de Póliza
Si no hay seguro, los costos serán cubiertos como sigue:
______________________________________________________
5. Servicios deseados y quién deberá conducir esos servicios:
______________________________________________________
Reunión Memorial para Adoración Peticiones Especiales
6. Se aceptan flores_____
______________________________________________________
Dónde
En vez de flores, pueden hacerse contribuciones a:
_____________________________________________________
7. Instrucciones especiales si la muerte ocurre lejos de casa:
______________________________________________________
8. Mi testamento y/u otros documentos legales se localizan en:
______________________________________________________
9. Si no hay padres sobrevivientes, instrucciones para el cuidado de hijos menores.
10. Información para el certificado de defunción (debe concordar con los registros legales y con las pólizas.)
____________________________________________________
Nombre legal completo
____________________________________________________
Dirección actual
____________________________________________________
Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Ciudadanía
_____________________________________________________
Ocupación Empresa donde trabaja
_____________________________________________________
Puesto Dirección
______________________________________________________
Nombre completo del padre Nombre completo de la madre
______________________________________________________
Recibido para reunión Fecha
______________________________________________________
Firma